Taustaa
Rasvansiirto ei ole uusi asia. Ensimmäinen rinnan alueen rasvansiirto tehtiin jo 1893 Saksassa, ja menetelmää on käytetty kautta aikojen vaihtelevalla menestyksellä. Rasvansiirtoa käytetään korjausmenetelmänä plastiikkakirurgiassa esim. korjaamaan traumanjälkeisiä kudospuutoksia, kehityshäiriöitä (hemifaciaalinen atrofia, pectus excavatum, Polandin syndrooma), leikkausten ja sädehoidon jälkitiloja (esim. säästävä rintasyöpäleikkaus tai rinnan poisto) ja epäsymmetrioita tai kudospuutoksia (kasvojen / rintojen / vartalon / raajojen rasvansiirrot).
Aiemmin rasvaa on siirretty pieniä määriä mm. kasvoihin, mutta ongelmana on ollut se, että rasvan kerääminen muualta kehosta on ollut työlästä ja aikaavievää, ja isompien volyymien kerääminen on ollut lähes mahdotonta. Rasvansiirron pitkäaikaispysyvyys on myös ollut ongelmallisen epävarmaa ja vaihtelevaa. Selkeän sysäyksen rasvansiirto sai vesisuihkuavusteisen rasvaimun myötä. Tällä menetelmällä (WAL eli water assisted liposuction) rasvasiirre irrotetaan kudoksesta suihkuttamalla rasvakudokseen painepulssein laimeaa puuduteliuosta, joka irrottaa rasvasolut sidekudoksesta. Laite imee samanaikaisesti säädettävällä, keveähköllä alipaineella, jolloin saadaan tasaista, puhdasta siirrettä, jota ei tarvitse jälkikäsitellä, vaan se voidaan siirtää sellaisenaan lyhyen seisottamisen jälkeen (ylimääräisen nesteen erotuttua rasvasta). Perinteinen rasvan keräysmenetelmä perustuu mekaaniseen voimankäyttöön ja voimakkaaseen alipaineimuun, ja näin kerätty rasva on tavallisesti verisempää, sisältää runsaasti sidekudosta ja vaatii jälkikäsittelyn ennen siirtoa (huuhtelu ja mahdollisesti sentrifugointi eli linkous).
WAL tai Body-Jet -laite mahdollistaa rasvaimun hellävaraisesti paikallispuudutuksessa ja rasvan talteenoton siirrettävässä muodossa, jolloin samassa yhteydessä voidaan talteenotettua rasvaa siirtää potilaan haluamaan paikkaan, esimerkiksi rintoihin, kasvoihin, arpialueille tai pakaroihin. Tällä tekniikalla rasvan käsittely on hellävaraisempaa ja rasvaa saadaan suurempia määriä.
Pieniä rasvasiirteitä esim. kasvoihin voidaan edelleen ottaa perinteisellä tavalla alipaineruiskulla ja pienellä ottokanyylillä. Maailmalla käytetään kuitenkin edelleen isojen rasvasiirteiden ottoon myös alipaineruiskutekniikkaa.
Rasvansiirtotekniikka on tärkeä siirron onnistumisen kannalta. Tiedetään, että 1) rasvan keräystekniikan tulee olla hellävarainen, 2) puuduteaineen pitää olla laimeaa ja tiettyjä puudutteita ei tule käyttää (esim. prilokaiini), 3) rasvasiirrettä tulee käsitellä hellävaraisesti, 4) rasva tulee siirtää ohuenohuina noroina tai pisaroina kudokseen välttäen paksuja kertymiä tai ”lammikoita”, jotka johtavat rasvasolujen kuolemaan ja siirteen häviämiseen tai kuolleen rasvan kalkkeutumiseen ja kovettumiin, 5) rasvaa ei saa siirtää liikaa, jolloin kudoksen paine nousee ja verenkierto häiriintyy, ja 6) jälkihoidossa tulee huolehtia hyvästä verenkierrosta (kudoksen pitäminen lämpimänä ja mm. tupakoinnin ja paineen välttäminen).
Rasvansiirron onnistuminen ei kuitenkaan riipu vain teknisestä suorituksesta, vaan se on mitä suurimmassa määrin biologinen prosessi, jota tutkitaan kiihkeästi ja josta tiedetään vasta suhteellisen vähän. Hyviä, vertailevia tutkimuksia aiheesta ei juuri ole, ja potilaiden seuranta-ajat ovat toistaiseksi melko lyhyitä. Vasta vuosien kuluessa tullaan tietämään, millainen henkilö todennäköisesti hyötyy rasvansiirrosta tai kenelle sitä ei kannata tehdä, ja millä menetelmällä rasvasiirre saadaan missäkin tapauksessa parhaiten tarttumaan. Tällä hetkellä esimerkiksi rasvan rikastamista potilaan omasta rasvasta peräisin olevilla kantasoluilla käytetään rintojen rasvansiirrossa käypänä menetelmänä, mutta menetelmän vertailu ns. tavalliseen rasvansiirtoon on vasta työn alla. Menetelmävaihtoehtona on myös rintojen esivenyttäminen ennen rasvansiirtoa imukuppiperiaatteella toimivalla Brava-systeemillä.
Rasvansiirron mahdollisista riskeistä tärkein lienee syöpäriskin kohoaminen. Joka kymmenes nainen sairastuu elämänsä aikana rintasyöpään, ja on selvää, että rasvansiirrolla ei saisi lisätä riskiä tai heikentää syövän diagnostiikkaa. Ainakaan toistaiseksi riskin kohoamisesta ei ole saatu mitään näyttöä. Ainoastaan rintasyöpäpotilaille tehdyistä rasvansiirroista on pidempiaikaisia seurantatutkimuksia, ja niiden valossa rasvansiirto ei näyttäisi lisäävän rintasyövän tai sen uusiutumisen riskiä. Useat suomalaiset plastiikkakirurgit hoitavat myös rintasyöpää, ja olemme yhtä mieltä siitä, että rasvaa tulisi siirtää vain rintarauhasen päällä olevaan rasvakerrokseen ja rintarauhasen alla olevaan lihaskerrokseen. Osa siirretystä rasvasta voi aiheuttaa pieniä kalkkeutumia, jotka voivat aiheuttaa mammografiassa vääriä hälytyksiä, jos kalkit sijaitsevat rauhaskudoksessa. Kalkkeutumia tulee tosin hyvin usein mistä tahansa rintaleikkauksesta, esimerkiksi rintojen pienennyksestä, ryhdistyksestä tai silikoniproteeseista.
Kenelle rasvaa kannattaa siirtää?
Rasvansiirto näyttäisi suomalaiskokemuksen mukaan toimivan paremmin pehmeässä, löysähkössä kudoksessa, jossa on hyvä verenkierto. Ikääntyneellä rasvan tarttuminen näyttäisi jostain syystä olevan parempaa kuin nuorilla henkilöillä. Tupakoivalle sitä ei juuri kannata tehdä heikon verenkierron vuoksi. Rasvansiirtoon tarvittavaa rasvaa tulee olla tarpeeksi, mahdollisesti useita siirtokertoja varten. Ensimmäinen siirtokerta on useimmiten vasta ”kudoksen herättelyä”, ja toisella siirtokerralla rasvaa tarttuu useimmiten enemmän johtuen ensimmäisen siirron aiheuttamasta verenkierron vilkastumisesta. Sädehoidetulla ja arpisella alueella verenkierto on heikkoa, ja ensimmäinen siirto aiheuttaakin vain kudoksen ja arven pehmenemistä, ei varsinaista muodon muuttumista. Arpisten kudosten kiristyksestä ja kivuista kärsivät potilaat näyttävät hyötyvän rasvansiirrosta näiden oireiden helpottaessa.
Rintoihin rasvansiirtoa voi suositella, jos toivomuksena on luonnollisen tuntuiset, pehmeät rinnat, ja lähinnä rintojen täyteläistyminen. Suurempi muutos edellyttää yleensä useita siirtokertoja. Hyvin valitulla potilaalla (imetyksestä löystyneet rinnat, hyvä ottokohta) tarttuvuus on yleensä parempi kuin nuorella hoikalla naisella, jonka rinnat ovat pienet ja tiukat, ja jolla rasvaa on vain yhteen siirtokertaan.
Rasvansiirto on hyvä vaihtoehto epäsymmetriasta kärsivillä potilailla, koska rasvansiirrolla suurennettu rinta lihoo, laihtuu ja ikääntyy luonnollisesti toisin kuin proteesilla suurennettu rinta. Rasvansiirto on varteenotettava vaihtoehto potilailla, joilla on ongelmia silikoniproteesien kanssa, esim. kapseloitumista. Proteesit voidaan poistaa ja rasvansiirto tehdä samassa leikkauksessa. Rintojen muotoa voidaan korjata tarvittaessa myöhemmin mastopeksialla eli ryhdistysleikkauksella, jossa käytetään hyväksi rintoihin siirretty rasvavolyymi.
Rasvansiirrolla voidaan korjata luonnollisesti myös kirurgisten toimenpiteiden kuten rinta(syöpä)leikkausten jälkitiloja. Poistettu rinta voidaan myös korjata usealla perättäisellä rasvansiirrolla. Jos iho on sädehoidon jälkeen kireä, rasvansiirrolla voi olla vaikeaa saada ainakaan kookasta rintaa aikaiseksi. Mutta jos iho on löysähkö ja varsinkin jos aluetta ei ole sädehoidettu, rinta voidaan saada aikaiseksi 3-6 siirrolla.
Rasvansiirto näyttää parantavan ihon laatua mahdollisesti verenkierron paranemisen myötä. Raskausarpinen, rypistyvä tai auringon vaurioittama iho näyttää siirron jälkeen paksummalta ja sileämmältä.
Rasvansiirtojen jälkeen laihduttaminen kutistaa myös rasvasiirrettä. Optimaalisin esteettinen rasvansiirtotulos saadaan, kun potilas on siirtojen jälkeen niin sopusuhtainen, ettei laihduttamistarvetta ole. Rasvansiirron jälkeen lihominen saattaa puolestaan turvottaa siirrealuetta yllättävästi. Nuorella iällä tehty runsas rasvansiirto kasvoihin tai erityisesti huuliin voi keski-iässä kilojen karttuessa näyttää kummalliselta.
Kuinka paljon rasvaa voidaan kerralla siirtää ja kuinka paljon siitä jää jäljelle?
Yhdellä kerralla esim. rintaan voidaan siirtää 150-400 ml rasvasiirrettä riippuen rinnan koosta (lähinnä ihopinta-alasta) ja pehmeydestä. Rasvansiirron jälkeen kudoksen tulee olla pehmeä ja lämmin, eli rasvaa ei saa pakata pingottavaksi massaksi. Tästä määrästä kudokseen odotetaan tarttuvan ainakin puolet. Rasvasiirteessä on noin 20-30% liuosta, jolla rasvasolut on huuhdottu kudoksesta irti, ja tämä neste poistuu rinnasta parissa viikossa. Pieni osa rasvasoluista kuolee ja häviää. Suurin osa turvotuksesta häviää kolmannella viikolla, ja lopullinen tulos on arvioitavissa vasta noin 3 kk kuluttua. Toimenpide voidaan uusia aikaisintaan 3 kk kuluttua edellisestä siirrosta, kun rinta on toipunut ja pehmentynyt. Rintaan asettunut ja tarttunut rasva on elävää ja pysyvää, ja lihoo ja laihtuu potilaan mukana.
Esimerkki: Jos rasvasiirteen määrä on 200 ml, ja siitä on huuhdenestettä 25%, on varsinainen siirretty rasvamäärä noin 150 ml. Jos tästä määrästä tarttuu noin 60%, muutos on 90 ml. Käsityksen muutoksesta saa, kun kaataa vastaavan määrän maitoa (0,9 dl) rinnan kokoiselle lautaselle. Kovin paksua kerrosta ei siis yhdellä siirrolla saa aikaan. Rasvansiirrolla ei saada samanlaista muodon korjausta kuin silikoniproteesilla, vaan sillä saadaan pehmeää volyymiä tasaisesti mutta ohuesti koko rintaan. Useammalla siirtokerralla tätä kerrosta paksuunnutetaan asteittain.
Rasva ruiskutetaan ohuenohuina noroina ja viuhkamaisesti, jolloin siirre tarttuu paremmin ja asettuu tasaisesti. Tulos on tasainen ja pehmeä. Pieneen, nuppumaiseen nuoreen rintaan rasvaa ei mahdu kuin 150-200 ml kerralla, eli yhdellä siirrolla saavutettava volyyminlisäys on vain n. 50-100 ml/rinta. Jos rinta muuttuu kovin pinkeäksi ja kireäksi, rasvasolujen verenkierto häiriintyy ja tarttuvuus on heikompaa. Löysään, roikkuvaan suureen rintaan voi laittaa kerralla jopa 400 ml.
Oma rasva ei aiheuta vierasesineongelmia silikoniproteesien tapaan, eikä myöskään näkyviä ja tuntuvia ”reunoja” tai epäluonnollisia ääriviivoja. Oikeaoppisesti siirretty rasva ei aiheuta pahkuroita tai kovettumia.
Mistä rasvaa otetaan?
Ottokohdalla ei näyttäisi olevan suurta merkitystä tarttumisen kannalta. Tärkeintä on, että rasvaa on riittävästi. Sopivia rasvan ottokohtia on esimerkiksi vatsanseutu, jenkkakahvat, pakaroiden ylä-ulkoneljännekset, reidet, reisien ratsupaikat, polvien sisäsyrjät. Mitä selkeämpi ja runsaampi ottokohta on, sitä paremmin ja nopeammin rasvaa saa kerättyä. 400 ml keräämisessä on jo kohtalaisesti työtä, ja jos rasvaa joudutaan keräämään useasta kohdasta, toimenpide on aikaavievä. 600 ml keräämiseen kuluu jo helposti yli 2 tuntia aikaa. Hoikalta ihmiseltä rasvan kerääminen on yleensä mahdotonta, ellei kyse ole aivan pienestä siirrosta esim. kasvoihin.
Rasvansiirto voidaan suunnitella tehtäväksi kahdessa tai jopa kolmessa eri sessiossa, jolloin volyymiä saadaan runsaammin. Silloin jätetään osa rasvanottokohdista suunnitellusti koskematta, koska arpiselta, aiemmin imetyltä alueelta rasva irtoaa huonommin kuin neitseellisestä paikasta.
Miten rasvan otto ja siirto tapahtuu?
Pieni rasvansiirto onnistuu paikallispuudutuksessa (esim. yhden rinnan rasvansiirto), mutta esim. molempien rintojen rasvansiirto edellyttää rauhoittavaa- ja kipulääkitystä, selkäpuudutusta tai kevyttä nukutusta. Steriileissä leikkaussaliolosuhteissa ottokohdan ihoon tehdään 4-6 mm pieniä viiltoja yleensä 1-2/ottokohta, ja rintaan tehdään 1-3 pientä 2-3 mm reikää mahdollisimman huomaamattomiin paikkoihin. Kasvojen rasvansiirrossa ottokohdan viillot ovat noin 2 mm pituisia ja kasvoihin tehdään vain pieniä noin 1 mm pistoreikiä. Imetty rasva siirretään pienempiin ruiskuihin. Rasva ruiskutetaan tiheästi ohuenohuina noroina rinnan ihonalaiseen rasvaan ja rintarauhasen alle rintalihakseen. Haavat suljetaan pienillä (sulavilla) ompeleilla ja teipataan kiinni. Rasvan ottokohtaan tulee jämäkkä tukivaate.
Miten toimenpiteeseen valmistaudutaan?
Rasvasiirteen tarttumista saattaa edesauttaa ubikinoni-valmisteen käyttö, joka aloitetaan viikko ennen toimenpidettä ja jatketaan ainakin 2 viikkoa toimenpiteen jälkeen. Ubikinonia saa apteekeista ja luontaistuotekaupoista. Tupakointi heikentää olennaisesti rintarauhasen ja ihon verenkiertoa, ja tupakoitsijalla siirteen tarttuvuus on heikompi. Tupakointi pitäisi lopettaa mieluiten kuukausia ennen toimenpidettä. Mitä pidempään kudokset saavat toipua tupakoinnista, sen parempi. Tulehduskipulääkkeet (esim. Disperin, Aspirin, Primaspan, Burana, Ibusal, Ketorin ja vastaavat sekä flunssalääkkeet) tulisi jättää pois 2 viikkoa ennen toimenpidettä, koska ne voivat aiheuttaa turhia verenvuotoja ja mustelmia. Samoin kalaöljykapselit, omega-3-6-rasvahappovalmisteet ja valkosipuli voivat aiheuttaa vuototaipumusta, ja ne suositellaan tauotettavaksi jopa useita viikkoja aiemmin. Tukevien lentosukkien pitäminen toimenpidepäivänä ja vielä 1-2 vrk sen jälkeen on suositeltavaa, ja aivan erityisesti jos veritulppariski katsotaan esim. ylipainon tai e-pillereiden vuoksi kohonneeksi.
Kaikille yli 30-vuotiaille naisille (ja nuoremmillekin, mikäli lähisuvussa on rintasyöpää nuorella iällä) tehdään mammografia ja ultraääni ennen rintojen rasvansiirtotoimenpidettä. Lähetteen saa edeltävällä vastaanottokäynnillä. Yleensä myös perusverikokeet tarkistetaan ennen isompaa rasvansiirtoa.
Mitä riskejä toimenpiteeseen liittyy?
Potilaan hereilläolo lisää sekä rasvaimun että rasvansiirron turvallisuutta, ja nopeuttaa leikkauksesta toipumista ja kotiutumista. Kaikkien toimenpiteiden jälkeen voi tulla komplikaatioita, joista on hyvä olla tietoinen ennen toimenpidettä.
Infektio / haavatulehdus: Kanyylin sisäänmenoaukko tulehtuu ja märkii tai rasvaimu- tai siirtoalue punoittaa. Ongelma hoituu yleensä suihkuttelemalla ja antibiootein. Ennaltaehkäisevää antibioottikuuria käytetään yleisesti rasvansiirron aikana suoraan suoneen ja sen jälkeen kuuriluonteisesti suun kautta. Ihon on oltava kunnossa leikkaukseen tullessa, ei esimerkiksi tulehtuneita lävistyksiä, märkiviä finnejä, erittävää ihottumaa tai ihokarvojen ajelun jälkeistä märkänäppylää. Infektiot ovat harvinaisia, kun ennaltaehkäisystä huolehditaan hyvin.
Mustelmat: Mustelmaisuus on tavallista sekä ottokohdassa että siirrealueella, mutta ne häviävät useimmmiten 2 viikossa.
Hematoma: Mustelmaa suurempi, usein kivulias verenpurkauma, joka sulaa hitaasti. Todelliset hematomat ovat harvinaisia WAL-tekniikalla tehdyn rasvansiirron jälkeen.
Tuntohäiriöt / tunnottomuus: Palautuva / pysyvä ihon tuntohermon vaurio imualueella. Hermot kulkevat ihonalaisessa rasvassa ja saattavat venyttyä ja katketa toimenpiteen yhteydessä. Ensimmäisten viikkojen aikana ihotunto voi olla toimenpidealueella alentunut, mutta tunto palautuu viikkojen kuluessa yleensä normaaliksi. Hermovauriot ovat melko tavallisia perinteisen mekaanisen rasvaimun jälkeen, ja vähäisempiä WAL-imun jälkeen. Rasvansiirron jälkeen rinnoissa tuntohäiriöt ovat harvinaisia.
Mikrokalkit rinnoissa: Osa rasvasoluista kuolee ja kalkkeutuu. Kalkit näkyvät mammografiassa pieninä hyvänlaatuisina kalkkeutumina, jotka sijaitsevat ihonalaisessa rasvakerroksessa tai rintarauhasen alla rintalihaksessa. Ne ovat erotettavissa pahanlaatuisista, epäilyttävistä kalkeista juuri sijaintinsa ja ulkonäkönsä perusteella.
Epätasaisuus rasvan ottokohdassa: Laihduttamalla rasvakerros ohenee tasaisesti. Imu on aina kömpelömpi menetelmä. Rasva irtoaa eri tavalla eri paikoista, ja varsinkin arpisilla alueilla tai hyvin tiiviissä, sidekudoksisessa rasvassa irrottelu on työläämpää ja rasva irtoaa huonommin. Tulos on tasaisempi, jos iho on paksu ja kimmoisa. Ohuen (ikääntyneen) ihon alta vähäinenkin epätasaisuus näkyy helposti. Täydellisen tasainen rasvaimutulos on harvinainen, ja vähäinen epätasaisuus täytyy pystyä hyväksymään.
Ihon ryppyisyys: Ikä, mahdollinen tupakointi ja perimä (taipumus raskausarpiin) vaikuttavat siihen, miten iho vetäytyy rasvaimun jälkeen. Kimmoisa paksu iho, jossa on runsaasti kollageenia ja elastiinia, vetäytyy paremmin kuin jo valmiiksi rypistyvä, ohut iho.
Veritulppa: Alaraajan laskimoverihyytymä, joka voi ajautua keuhkovaltimoihin tukkien niitä. Pyritään ehkäisemään tukevilla hoitosukilla/lentosukilla, minihepariinivalmisteella ja välttämällä yleisanestesiaa eli nukutusta, jolloin potilas ei pysty liikuttelemaan jalkojaan.
Rasvaembolia: Rasvaa joutuu verisuonen sisään ja siten verenkiertoon. Rasva voi päätyä esim. keuhkoverenkiertoon ja aiheuttaa pienten keuhkovaltimoiden tukkeutumista. Hoidetaan sairaalassa tarvittaessa hengitystä tehostamalla. Rasvaembolia on suhteellisen tavallinen esim. reisiluun murtuman yhteydessä, jossa luusäleet rikkovat kookkaita verisuonia ja luuytimen rasvaa joutuu verenkiertoon. Rasvansiirrossa riski on hyvin pieni, koska siinä käytetään tylppäkärkistä siirtokanyyliä, jolla on vaikeaa päästä verisuonen sisälle.
Entä jälkihoito?
Rasvan ottokohtaan tulee jämäkkä tukivaate, vartalolle tukiliivi ja mahdollisesti myös säädettävä voimakkaampi leveä panta, ja ratsupaikkoihin tukihousut. Tukiasusteita pidetään yötä päivää 2 viikkoa, ja sen jälkeen vielä ainakin 2 viikkoa päivisin. Rintojen alueelle ei suositella liivejä ainakaan kahteen viikkoon, koska pienikin puristus aiheuttaa painetta ja verenkierron heikkenemistä rinnoissa, jolloin rasvasiirteiden tarttuminen heikkenee. Rinnat pidetään lämpiminä ainakin 2 viikkoa, jolloin verenkierto on mahdollisimman vilkasta. Hiilihydraattipitoista ruokaa suositellaan 2 viikon ajaksi siirron jälkeen (perunaa, pastaa, leipää). Paastoaminen tai laihduttaminen heikentää siirteen tarttumista.
Kotiin pääsee samana päivänä voinnin mukaan. Suihkuun saa mennä seuraavana päivänä. Kipua ja pieniä mustelmia esiintyy tavallisesti sekä siirrealueella (vähemmän) että rasvan ottokohdassa (enemmän), erityisesti liikkeelle lähtiessä tai nopeassa liikkeessä. Liikkua saa heti, mutta kovaa ponnistelua ja hikoilua on syytä välttää 2 viikon ajan. Tavallisesti kipulääkkeitä kuluu 1-7 vrk:n ajan. Sairasloman tarve riippuu imualueesta ja työn luonteesta, yleensä 1-7 päivää riittää.
Haavateipit pidetään 2-4 viikkoa jälkitarkastukseen saakka. Ne kuivataan suihkun jälkeen puhtaalla pyyhkeellä.
Laajempi rasvaimu samassa yhteydessä?
Samassa yhteydessä voidaan rasvansiirron jälkeen tehdä laajempi rasvaimu, jos potilas niin haluaa. Esimerkiksi vatsanpeitteissä saattaa olla hyvinkin runsaasti rasvaa, josta siirretään vain pieni osa. Rasvansiirto –hintaan kuuluu siirrettävän rasvan otto sovitusta kohdasta, tasoittelu ja rasvan siirto, ei siis laajempi rasvaimutoimenpide. Toki täydentävä varsinainen rasvaimu on siirtotoimenpiteen yhteydessä jonkin verran edullisempi kuin erikseen tehtynä. Kannattaa kuitenkin ottaa huomioon se, että jos rasvaa tarvitaan mahdolliseen seuraavaan siirtokertaan, sitä kannattaa jättää jäljelle ”varastoon”.
Hilkka Peltoniemi
LKT, kirurgian ja plastiikkakirurgian erikoislääkäri
