Rintasyöpä on naisten yleisin syöpä, jonka esiintyvyys lisääntyy jatkuvasti. Tällä hetkellä Suomessa todetaan yli 3000 uutta rintasyöpää vuosittain. Tavallisin rintasyövän hoitomuoto on rinnan poistava leikkaus. Viime vuosina on enenevässä määrin tehty rintaleikkauksen yhteydessä välitön rinnan korjaus, jolloin potilas ei joudu kärsimään rinnattomasta ajasta. Yleensä kuitenkin uusi rinta rakennetaan vasta muutaman vuoden kuluttua rinnan poistoleikkauksesta.
Uuden rinnan rakentaminen omasta kudoksesta ns. TRAM tekniikalla, jossa rinta muotoillaan alavatsalta otetusta kudoksesta, on ollut Suomessa käytössä 90-luvun alusta alkaen. Leikkaukset ovat kuitenkin yleensä rajoittuneet yliopistosairaaloihin rajoittaen niiden saatavuutta. Kuitenkin jo tammikuussa 1996 aloitimme TRAM-rintaleikkaukset Seinäjoen keskussairaalassa, jossa ei aikaisemmin oltu tehtymikrokirurgisia leikkauksia. Sittemmin leikkaukset ovat levinneet myös muihin sairaaloihin ja joillakin yksityisklinikoille.
Siteeraan seuraavilla riveillä tärkeimpiä havaintoja tutkimuksesta, joka kattaa vuosina1996-2002 leikkaamamme 102 perättäistä mikrokirurgista TRAM rintarekonstruktiota. Kaikki leikkaukset on tehty yliopistosairaaloiden ulkopuolella, paikoissa, joissa ei ole ollut aikaisempaa kokemusta mikrokirurgiasta. Toimintaa voisi nykytermein kutsua myös keikkakirurgiaksi, koska leikkaava kirurgiryhmä tulee sairaalan ulkopuolelta ja häviää uusiin tehtäviin hommat hoidettuaan.
Tutkimukseen kuluvat leikkaukset on tehty Seinäjoen keskussairaalassa (40), Kymenlaakson Keskussairaalassa (30), Keski-Suomen keskussairaalassa (3), Jokilaakson sairaassa (26), Eiran sairaalassa (2) ja Tarton yliopistoklinikalla (1). Jokilaakson sairaalan saapui 18 potilasta leikattavaksi Oslosta Norjan valtion kustantamana. Yhtä lukuun ottamatta kaikki leikkaukset olivat myöhäiskorjauksia ja keskimääräinen aika rinnanpoistosta TRAM rinnan rakentamiseen oli runsas neljä vuotta. 23 potilasta leikattiin perinteisellä leikkaustekniikalla ja 79 potilasta kehittämällämme verta säästävällä menetelmällä, jossa leikkauksen alussa leikkauslinjoihin ruiskutetaan 80 - 100 ml puudutetta ja verisuonia supistavaa adrenaliinia.
Tulokset osoittavat, että kokenut leikkausryhmä voi turvallisesti tehdä mikrokirurgisia rintaleikkauksia keikkakirurgiana. Pientä korjaamista tai vaivaa esiintyy noin neljänneksellä leikatuista potilaista, mutta vakavat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat harvinaisia. Vakavin TRAM -leikkauksen jälkeinen ongelma on kielekkeen verenkierron tyrehtyminen, jolloin kieleke joudutaan poistamaan. Potilaistamme kahdella kielekkeen verenkierto hyytyi tyystin. Kuudessa kielekkeessä verenkierto ei aivan riittänyt kielekkeen sisäreunassa ja niitä jouduttiin myöhemmin korjaamaan esteettisen lopputuloksen kuitenkaan oleellisesti kärsimättä. Tulokset ovat vertailukelpoisia suurien yliopistosairaaloiden leikkaustulosten kanssa ja osoittavat, että kokenut hoitoryhmä voi tehdä mikrokirurgiaa turvallisesti myös oman sairaalan seinien ulkopuolella. Toiminnan aloittaminen vaatii kuitenkin paikallista koulutusta ja saumatonta yhteistyötä sairaalan omien lääkäreiden kanssa.
Injisoimalla puudutusainetta leikkausviiltoihin ennen leikkausta voidaan leikkausaikaa vähentää erittäin merkittävästi. Tutkimuksessamme leikkausaika lyheni keskimäärin 3 tunnista 50 minuutista 2 tuntiin 40 minuuttiin. Ajansäästö johtuu pääosin vähentyneestä leikkauksen aikaisesta veren vuodosta, joka väheni 62%. Vähentynyt verenvuoto helpottaa leikkaamista, koska vuotavat suonet on helppo havaita kuivalla leikkausalueella ja vuotavat paikat voidaan hyydyttää tarkasti. Aikaisemmin valtaosa potilaista sai verta leikkauksen aikana (83%), mutta puuduteainetta saaneessa ryhmässä vain alle 4% jouduttiin antamaan verta. Myös sairaalassaoloaikana annettu kokonaisverimäärä väheni erittäin merkittävästi puuduteryhmässä. Vähentynyt verivalmisteiden käyttö säästää aikaa ja rahaa sekä lisää potilasturvallisuutta. Lyhentynyt leikkausaika mahdollistaa kahden leikkauksen tekemisen samassa leikkaussalissa normaalina työpäivänä. Toinen asia on, että nykyinen sairaudenhoitojärjestelmämme ei millään tavoin tue tai aktivoi henkilökuntaa tämäntapaisiin talkoisiin.
Useimmilla naisilla rinnat ovat epäsymmetrisiä. Usein rintaleikatuilla naisilla toinen rinta on joko liian suuri tai ajan mukana veltostunut ja masentunut roikkuen luvattoman alhaalla ja aiheuttaen niska-hartiakipuja. Niinpä leikkauksistamme 70 %:ssa toinen rinta joko pienennettiin tai kohotettiin samanaikaisesti. Koska rinnan koon määrittely on jokseenkin vaikeaa ja makuuasennossa miltei mahdotonta on mahdollista, että rintoja joudutaan vielä arpien parannuttua ”trimmaamaan” jolloin suurempaa rintaa voidaan jonkin verran pienentää edelleen. Nämä ovat kuitenkin pieniä polikliinisia toimenpiteitä, jotka voidaan tehdä noin kuuden kuukauden kuluttua TRAM leikkauksesta yhdessä nännin kohotusleikkauksen kanssa.
Usein kuulto pelko rintarekonstruktioita harkittaessa on se, että uusi leikkaus jollakin mystisellä tavalla ärsyttäisi syöpää, joka leikkauksen jälkeen leviäisi kulon tavoin. Tutkimuksemme mukaan rintasyöpä uusiutuu eritäin harvoin TRAM -leikkauksen jälkeen. Näyttäisi pikemminkin siltä, että TRAM leikkauksen jälkeen rintasyövän ennuste on sama tai jopa parempi kuin ilman rintarekonstruktiota. En voi olla jälleen miettimättä stressin ja mielipahan vaikutusta syövän syntyyn ja etenemiseen.
Mikrokirurgisen TRAM rintaleikkauksen jälkeen kotiutus koittaa viidentenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja sairaslomaa tarvitaan noin viisi viikkoa. Kaiken kaikkiaan TRAM leikkaus on suuri toimenpide, josta kuitenkin toivutaan varsin nopeasti. Tuntuu myös siltä, että ennen leikkausta tehty puudutus vähentää myös leikkauksen jälkeistä kipua ja vähentää vahvojen kipulääkkeiden tarvetta edistäen nopeaa toipumista. Osaltaan nopeaa toipumista edesauttaa vähäisempi anesteettien tarve leikkauksen aikana.
TRAM -leikkauksen jälkeen olo on pysyvästi eheämpi sekä fyysisesti että psyykkisesti: poissa on syövästä muistuttava muljahteleva proteesi ja rintojen eriparisuus. TRAM -rinta ei ole täydellinen, mutta kuitenkin omaa kudosta ja parhaimmillaan sekä muodoltaan että kooltaan hyvin lähellä tervettä rintaa. Paras kiitos leikanneelle kirurgille onkin potilaiden tyytyväisyys; tyytymättömiä löytyy erittäin harvoin.
TRAM rintarekonstruktio sopii miltei jokaiselle perusterveelle naiselle. Kuitenkin pullukoille tai Rubens-naisille turvallisempi ja pienempi leikkaus on selästä tehtävä LD -rinta. Toisaalta laihoilla sporttinaisilla on harvoin riittävästi rasvaa alavatsalla rinnan muovaamiseen. Navasta alaspäin sojottava arpi on myös suhteellinen vasta-aihe leikkaukselle, koska arven molempia puolia ei voi turvallisesti käyttää rinnan muovaamiseen. Sen sijaan alavatsalla oleva poikittainen arpi tai umpisuolileikkauksen arpi tuo vain erittäin harvoin ongelmia leikkaukseen. Ehdoton vaatimus on tupakointikielto; toinen menettämistämme kielekkeistä johtui todennäköisesti tupakoinnista leikkauksen jälkeen.
Keikkalääkäreillä on viime aikoina ollut huono maine; heidän on katsottu rappeuttavan terveydenhoitomme. Tutkimuksemme kuitenkin osoittaa, että vaativaakin kirurgiaa voidaan tehdä menestyksekkäästi keikkatyönä. Uuden kirurgian aloittaminen piristää myös sairaalan toimintaa ja innostaa henkilökuntaa. Potilaat ovat tyytyväisiä kun ei tarvitse matkustaa tuntemattomaan klinikkaan maailman ääriin ja keikkalääkäri saa karistaa pölyjä kannoiltaan niin useasti kuin tahtoo. Keikkatyöllä apu voidaan viedä sinne missä sitä tarvitaan ja apu voidaan antaa silloin kuin sitä tarvitaan. Klassinen kysymys kuuluukin: Meneekö vuori Allahin luo vai Allah vuoren luo?
Lopuksi en voi olla kertomatta tositarinaa norjalaisten potilaiden motivaatiosta, sitkeydestä ja ehkä myös punaviinin kalleudesta Oslossa. 90-luvun puolivälissä TRAM potilas saattoi virua osastolla puolitoista viikkoa leikkauksen jälkeen. Vuosikymmenen loppuun mennessä kotiutuspäivä koitti jo 5. tai 6. leikkauksen jälkeisenä päivänä ja suuren leikkauksen jälkeen ensimmäiset päivät kuluvat sitkeästi voimia kerätessä, vuode on mieluinen tyyssija eikä kunto ole kuin gasellilla. Liekö turska, valaanrasva vai mikä, mutta norjalaiset sisaret tuntuivat virkoavan nopeasti. Oman alansa ennätyksen puskivat TRAM leikatut rouvat, jotka kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä päättivät tehdä pienen aamulenkin: vaatteet päälle ja ulos. Kohteeksi otettiin paikkakunnan viinimyymälä, jonne taaperrettiin ilman keppejä, rollaatoreita tai muita apuvälineitä parin kolmen kilometrin matka. Eväiksi ostettiin punaviiniä ja osastolla pantiin takasin saavuttaessa pienet pippalot pystyyn. Seuraavat norjalasipotilaat kotiutimme jo neljäntenä päivänä.
Opetus? Vahvalla motivaatiolla ja paranemisen halulla suurenkin leikkauksen jälkeen kuntoutuminen käy sutjakkaasti ja nopeasti.
Tutkimusta ovat tukeneet Pohjanmaan Syöpäyhdistys sekä Vaasan Lääketieteen säätiö.
Asko Salmi
LKT, kirurgian ja plastiikkakirurgian erikoislääkäri
Alkuperäistutkimus löydettävissä:
Breast reconstruction with free transverse rectus abdominis myocutaneous flaps in hospitals unaccustomed to microsurgery: original retrospective study. A. Salmi .Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery 2004, painossa.
